Selbstverschulden vs. Solidargemeinschaft

Im Zusammenhang mit dem massenhaften Versagen von Brustimplantaten des französischen Herstellers Poly Implant Prothèse soll es - nach meiner Kenntnis erstmalig in diesem Ausmaß - für zahlreiche betroffene Frauen Leistungsbeschränkungen der Krankenkassen nach § 52 SGB V geben.

(P. Köhler) § 52 des deutschen Sozialgesetzbuches regelt die Fälle, in denen Patienten wegen Selbstverschulden an den Krankheitskosten beteiligt werden können.

Das bedeutet, dass die Frauen, obwohl die vorsichtshalbe Entfernung aller dieser Implantate sogar von den deutschen Regierungsbehörden empfohlen ist, die Operation zumindest teilweise selbst bezahlen müssen; zumindest sieht das der GKV-Spitzenverband zur Zeit so.

Es gibt außer nach Schönheitsoerationen nicht viele praktische Anwendungsfälle für diesen Paragraphen. Er betraf bis 2007 überhaupt nur Patienten, sie sich ihre Erkrankung vorsätzlich bei einem Verbrechen oder Vergehen zugezogen hatten. Beispielsweise ist er nicht anwendbar auf die Gesundheitsstörungen durch Alkoholismus, Zigaretten- und Drogenabhängigkeit, denn das sind nach gefestigter Rechtsprechung Suchtkrankheiten, die nicht dem Willen des Patienten unterliegen. Bei "ungesunden Verhaltensweisen" wie zu fettem Essen, Reisen in tropische Endemiegebiete, sexueller Promiskuität, oder zu wenig Sport liegt kein Vergehen und auch kein Vorsatz vor. Auch Menschen, die bei "gefährlichen Sportarten" verunglücken, behalten den vollen Leistungsanspruch an ihre Krankenkasse.

In der Praxis werden Leistungsbeschränkungen also überwiegend nach Absatz 2 des Paragraphen 52, bei Komplikationen nach Schönheitsoperationen oder Tatoos verhängt. Diesen Absatz hat der Gesetzgeber erst 2007 mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz eingeführt. Dahinter steht die Empfindung, dass die Solidargemeinschaft nicht mehr für die Risiken dieser me-too-Operationen geradestehen will. Die Brustvergrößerung/das Tatoo ist ja auch schon privat bezahlt worden.

Theoretisch könnten Patientinnen den französischen Hersteller für ihre finanziellen und  gesundheitlichen Schäden haftbar machen, es ist jedoch fraglich, ob PIP das leisten kann bei knapp 500.000 verkauften Implantaten und ohne Versicherungsschutz.

Wichtig für Patientinnen ist, dass die Kassen die Sachleistungen zunächst nicht verweigern können. Sie dürfen auch nicht alle Behandlungskosten auf die Patientin abwälzen. Vielmehr dürfen sie nur "nach pflichtgemäßem Ermessen unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzellfalles" eine Kostenbeteiligung von der Patientin verlangen. Wie hoch die liegt, ist also nur vom Einzelfall abhängig und muss jedenfalls sehr sorgfältig begründet werden; Ermessensfehler könnten gerichtlich angegriffen werden.Die Gesamtkosten für einen Prothesentausch liegen bei 2000-3500 Euro.

Update: Im Klinikum Konstanz wurden keine Produkte des französischen Herstellers implantiert.