Solange ein Patient noch keine Symptome zeigt, ist es schwierig zu entscheiden, ob er vobeugend eine Revaskularisation braucht. Wieviel Blut an der Engstelle noch durchkommt, hängt nicht nur vom Grad der Stenose, sondern von vielen weiteren Parametern ab (Gefäßprofil, Viskosität, Turbulenzen etc.).

Kardiologen und Herzchirurgen stellen heute ihre Indikation, indem sie die Stenose im Angiogramm ausmessen (sie sollte 50% oder höher sein), und zusätzlich in einem Belastungstest die Ischämie (Blutarmut) zu provozieren versuchen. Für diesen Test sind Belastungs-EKG, Streß-Ultraschall, Szintigraphie, und am besten Cardio-MR geeignet.

Die gültigen Revaskularisations-Leitlinien aus den USA (2011) und aus Europa (2014) beschreiben das. Ihr „Goldstandard“ ist allerdings eine andere, eine invasive Prozedur: der Druckabfall an der Engstelle, blutig gemessen mit einer speziellen intraarteriellen Sonde nach Injektion eines gefäßerweiternden Medikaments.

Den dimensionslosen Quotienten aus dem Blutdruck vor und nach der Stenose nennt man FFR (fraktionelle Flussreserve). Stenosen mit FFR > 0.8 brauchen nicht dilatiert zu werden. Man könnte so eine große Zahl von unnötigen Operationen einsparen. Das ist in großen Studien nachgewiesen worden. Beide Leitlinien empfehlen nachdrücklich, die Indikation zur Revaskularisation nach der FFR zu stellen.

Leitlinien hin oder her: Die FFR-Messung ist so aufwendig und teuer, dass sie trotz ihrer Vorteile nirgendwo benutzt wird.

Ein möglicher Ausweg wurde uns auf dem diesjährigen Kongreß der RSNA in Chicago vorgestellt: einer Arbeitsgruppe aus Stanford ist es gelungen, die FFR nichtinvasiv – ohne Katheter – aus den Daten einer normalen CT-Angiographie zu berechnen.

Das funktioniert so: Zunächst wird aus den Schichtbildern der Koronargefäßbaum extrahiert (segmentiert). Man bekommt ein dreidimensionales Modell. Dann wird der Blutfluß in jedem Abschnitt dieser Gefäße abgeschätzt, und zwar ist er proportional zu der Muskelmasse, die aus dem jeweiligen Abschnitt versorgt wird. Aus Blutfluß und Gefäßquerschnitt ist dann die Strömungsgeschwindigkeit berechenbar. Zuletzt erzeugt die vorgestellte Software eine numerische, angenäherte Lösung der Strömungsgleichungen, die den Druck an jedem Punkt angibt.

Der letzte Schritt wird in den Papers absichtlich nur vage beschrieben und setzt erhebliches Know-how voraus. Damit wird der Startup der Autoren geschützt, der die Berechnung kommerziell als Dienstleistung anbietet. Der Angebotspreis von 2,100 U$ [Quelle] ist für europäische Verhältnisse prohibitiv, offenbar nicht aus den Kosten kalkuliert, sondern aufgrund der manchmal ersparten Revaskularisation geschätzt. Also nach dem, was der Markt (vielleicht) hergibt.

Die Mathematik ist allerdings nicht geschützt. Deshalb bin ich sicher, dass – sollte das Verfahren so gut sein, wie erhofft – es sich bald verbreiten wird, vermutlich sogar gleich in die Auswerteprogramme der CT-Systeme integriert wird.

Dr. Peter Köhler

Facharzt für Diagnostische Radiologie und Facharzt für Strahlentherapie